第三师图木舒克市医疗保障局公开征集医保基金管理突出问题线索

　　为进一步深入开展医保基金管理突出问题集中整治工作，切实维护医保基金安全和人民群众合法权益，筑牢医保基金安全防线，依法依规严厉打击欺诈骗保行为。现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下： 

　　一、举报内容 

　　（一）定点医疗机构医保基金违法违规使用问题。一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗保等问题，二是聚焦违规行为，包括过度诊疗、违规诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费等问题。 

　　（二）定点零售药店医保基金违法违规使用问题。一是空刷套刷医保凭证骗保问题。二是无处方或伪造变造处方骗保问题。三是参与或协助倒卖“回流药”问题。四是串换医保药品问题。五是诱导协助他人违规购药问题。六是“双通道”药品无处方销售或骗保问题。七是虚拟处方、互联网首诊、无实体医疗机构等不合规互联网处方问题。八是药店有组织套取基金问题。 

　　（三）职业骗保人和参保人欺诈骗保问题。一是职业骗保人协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院等问题。二是参保人员转卖倒卖医保药品，冒用他人医保凭证就医购药，通过伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，重复享受医保待遇，参与或配合他人欺诈骗保等问题。

　　（四）医保基金使用监督管理问题。一是费用结算方面，包括定点医药机构费用审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付不合理费用、违规拖欠定点医药机构合规费用等问题。二是基金管理方面，包括挤占挪用医保基金、违规编制赤字预算、预算执行不利造成基金赤字等问题。三是履职尽责方面，党员干部、公职人员失职失责贪污挪用基金内外勾结欺诈骗保，以及利用“两定”资格准入，资金拨付，监督检查等以权谋私、贪污腐败等问题。 

　　二、举报须知 

　　（一）举报投诉内容应与医疗保障相关。 

　　（二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负法律责任。 

　　（三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实。 

　　三、举报奖励 

　　鼓励举报人实名制举报，医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的，将向举报人发放最高20万元的举报奖励金。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。 

　　四、举报方式 

　　举报电话及地址 

　　（一）举报投诉电话：第三师图木舒克市政务服务中心：0998-5700020（专线）第三师图木舒克市医疗保障局：0998-5701165  

　　（二）举报邮箱：dssylbzj@163.com  

　　（三）各团（镇）医保经办机构举报方式： 

　　欢迎社会各界积极参与监督，共同守护医保基金安全！  

第三师图木舒克市医疗保障局

2025年3月27日