印发《第三师图木舒克市关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》的通知

　　

　　各街道，各团（镇），师市机关各部门，各直属单位，各开发区： 

  《第三师图木舒克市关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》已经师市党委研究同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　 

　　 

　　 

　　2022年3月2日

　　（此件公开发布）

　　 

　　 

　　 

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《关于推进兵团医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新兵办发〔2021〕26号）精神，结合师市实际，制定此实施方案。 

　　一、总体要求 

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实第三次中央新疆工作座谈会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于兵团工作的重要指示精神，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，牢牢扭住新疆工作总目标，聚焦兵团职责使命，加快推进医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进师市医疗保障制度持续健康发展。 

　　（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证医保基金监管合法合规，公平公正。坚持健全和转变“政”的职能，积极构建政府主导、社会共治的医保基金监管新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升医保基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造医保基金监管良好氛围。 

　　（三）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。 

　　二、明确职责，健全多层次医保基金监管责任体系 

　　（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。街道、团场、定点医药机构要发挥医疗保障基金监管的政治责任、属地责任和主体责任，加强定点医药机构领导班子和领导人员履行政治责任、医保基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、市场监管局） 

　　（二）强化政府监管。充分发挥师市、团场在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。明晰权责清单和监管责任。压实团场属地责任，建立由医疗保障部门牵头，相关部门参与的医保基金监管工作机制，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化医疗保障部门主体责任，落实部门联动、协同监管责任。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、市场监管局、公安局、司法局、审计局） 

　　（三）推进行业自律管理。积极引导和支持医药卫生行业在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定期开展定点医药机构医保违规行为自查自纠，增强其依法依规使用医保基金意识，鼓励定点医药机构开展自律建设，促进行业规范和自我约束。压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：师市卫健委、医疗保障局、市场监管局、民政局） 

　　三、创新方式，建立健全医保基金监管制度体系 

　　（一）建立健全监督检查制度。全面推行“双随机、一公开”监管模式，健全完善日常稽核检查、专项检查、重点检查相结合的多形式检查制度和工作流程，落实行政执法三项制度，规范执法权限、程序和处罚标准，严格行使自由裁量权。建立健全协调联动机制，形成师市、团场现场检查全覆盖、定点医药机构自查常态化监督检查工作格局。联合卫生健康、市场监管、公安等相关部门开展检查，形成共治共管监管格局。采取政府购买服务方式，积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、市场监管局、财政局、公安局） 

　　（二）全面建立智能监控制度。加快推进医疗保障标准化和信息化建设，配合构建全兵团统一、高效、兼容、便捷、安全的智能监控系统，实现医保基金监管全方位、全流程闭环管理。通过医疗保障智能监管模块开展药品、医用耗材进销存实时管理，强化对定点医疗机构临床行为的事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，优化智能监控规则，提升智能监控功能。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部线上运行。（责任单位：师市医疗保障局、发改委、工信局、财政局、卫健委、市场监管局） 

　　（三）建立和完善举报奖励制度。医疗保障部门负责本统筹区欺诈骗保行为举报线索的调查处理工作，会同财政部门设立举报奖励资金并纳入本级财政预算。落实并完善打击欺诈骗保行为举报奖励实施细则，依规对举报人予以奖励并及时兑现，激励群众和社会各方参与监督。进一步拓宽投诉举报渠道，规范举报线索受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强对举报人的隐私保护，保障举报人信息安全。（责任单位：师市医疗保障局、财政局） 

　　（四）建立信用管理制度。探索建立师市定点医药机构信用体系。会同有关部门建立并不断完善定点医药机构和参保人信用评价制度，将信用评价结果作为定点医药机构综合绩效考评机制的重要依据与预算管理、稽核检查、协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、市场监管局、发改委、民政局） 

　　（五）建立综合监管制度。健全完善多部门协同监管制度，健全协同执法、行刑衔接等工作机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合。医疗保障部门、卫生健康部门、市场监管部门、审计机关和公安机关要合理分工，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及时开展监督检查，规范医保经办业务，持续加强医疗机构和医疗服务行业从业人员管理，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为，对涉嫌违法犯罪的，及时与有关部门对接，做好案件移交查处工作。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、市场监管局、审计局、公安局） 

　　（六）完善社会监督制度。通过多种途径鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。医保经办机构定期向社会公告医保基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医保基金使用情况、医药总费用、次均费用等信息，主动接受社会监督。医保行政部门要落实医保基金社会监督员制度，在首批聘请37名社会监督员的基础上进一步扩大社会监督员范围，把对定点医药机构、经办机构、参保人员的监督推向纵深。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委） 

　　四、深化改革，完善协同高效的医保基金监管保障体系 

　　（一）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，持续更新完善定点医药机构协议，强化协议条款及指标约束作用，健全合理的准入退出机制。将监管对象由医药机构延伸至医疗卫生行业从业人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。严格落实医疗卫生行业诊疗标准，配合兵团逐步开展临床路径管理，落实临床药师制度、处方点评制度，全面铺开临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：师市医疗保障局、司法局、卫健委、市场监管局） 

　　（二）加强医保基金监督检查能力建设。加强医保基金监督检查执法队伍能力和水平建设。密实医保基金监管执法人员力量，加强技术手段培训，提升执法能力，构建师、团两级医保基金监督网络。明确行政监管与协议管理职责边界，加强经办机构稽核人员力量，落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核等工作责任。加强经办机构内控制度建设，强化内部公权力制约制衡机制，采用聘请财务公司、第三方监管机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢医保基金监管内控防线。（责任单位：师市医疗保障局、财政局、卫健委、人社局） 

　　（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，从严从重对欺诈骗保行为进行处罚。在协议管理的基础上依法依规加强行政处罚力度，发挥多部门联合检查作用，对已经查实、情节特别严重的经办机构、定点医药机构及个人采取必要行政处罚手段，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，对涉嫌违法犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。合理运用行业信用管理结果，提升惩处威慑力。（责任单位：师市医疗保障局、公安局、卫健委、市场监督管理局、发展改革委） 

　　（四）统筹推进相关医疗保障制度改革。持续深化医保支付方式改革，按照兵团相关工作安排，加快推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费模式，全面实施预算绩效管理，加强医保基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。严格落实医疗保障待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保基金在“三医联动”改革的激励约束作用，强化监管职责，优化医保基金监管工作基础。（责任单位：师市医疗保障局、财政局、卫健委，图木舒克税务局） 

　　（五）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。落实药品、医用耗材集中带量采购改革任务，加强中选药品、医用耗材在定点医疗机构使用效率，防止出现“招而不采、采而不用”，保障群众获得优质实惠的医药服务。加快推进师市医共体建设和改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病、地方病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、市场监管局、财政局、审计局） 

　　（六）建立完善利益调控机制。支持师市医共体建设，落实“结余按比例留用、合理超支分担”的激励约束机制，健全医保基金总额预算管理机制，充分调动师市医共体内部精细化、科学化管理，调动医共体主动控制医疗费用的积极性。完善医共体医保基金使用综合考评机制，将考评结果作为向医共体拨付医保基金的重要依据，并以适当方式在统筹区范围内公开。（责任单位：师市医疗保障局、财政局、卫健委） 

　　五、加强领导，形成医保基金监管工作合力 

　　（一）加强组织领导。师市各级各部门各单位要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹协调、积极推进，切实把党的领导贯穿到医保基金监管改革的全过程。要在人才建设、资金分配等方面给予保障和支持。师市医疗保障局是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、工业和信息化、公安、民政、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、税务等部门要依法履行相应职责，协同推进改革。要健全完善信息共享机制，推进综合监管结果协同运用，确保工作责任到位、措施到位，合力推进医保基金监管各项制度顺利实施。（责任单位：师市医疗保障局、发改委、工信局、公安局、民政局、司法局、财政局、人社局、卫健委、审计局、市场监管局，图木舒克税务局） 

　　（二）健全工作机制。健全完善医保基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保纳入相关工作考核。强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，真正形成监管合力。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委、公安局、发展改革委） 

　　（三）做好宣传引导。师市各级各部门各单位要采取多种形式大力宣传加强医保基金监管的重要性，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。（责任单位：师市医疗保障局、卫健委）